委 托 书

　　本人为(自考/成教)学生_____________ ， _____________专业，因个人原因需委托代办人: _____________于_______年_______月 ______日前往湖南师范大学继续教育学院办理(学士学位申请/领取)手续。

　　本人在此确认，受托人在湖南师范大学继续教育学院为本人代办的任何事务及所签署的任何协议均视为本人行为，由此产生的一切后果和责任均由本人承担。

　　委托期限：自委托之日起至委托事项办结为止。

　　注：附双方身份证复印件正、反面。
 

委托人签字：                         受托人签字：

身份证号码：                        身份证号码：

联系方式：                           联系方式：

年       月       日                      年       月       日